Hoy, viendo otra vez las imágenes de un grave accidente ferroviario, he pensado en algo que en medicina repetimos constantemente:
un error debería servir, al menos, para evitar el siguiente.
Cuando un paciente sufre una complicación grave, no basta con atenderle.
Después hay que preguntarse:
¿Qué pasó?
¿Por qué pasó?
¿Hubo señales previas?
¿Qué barrera falló?
¿Y qué podemos cambiar para que no vuelva a ocurrir?
No se trata únicamente de buscar culpables.
Se trata de aprender.
Porque un sistema seguro no es aquel en el que nunca ocurre nada.
Es aquel que, cuando ocurre algo, cambia.
Modifica protocolos.
Introduce controles.
Revisa procedimientos.
Y convierte una desgracia en una oportunidad para evitar otra.
Hace apenas unos meses España sufrió otro gravísimo accidente ferroviario.
Hoy vuelve a ocurrir una tragedia.
Todavía no sabemos exactamente por qué y habrá que esperar a la investigación.
Pero hay una pregunta que sí podemos hacernos ya:
¿somos realmente capaces de aprender de lo que nos ocurre?
En medicina hemos aprendido que muchos accidentes no se producen por un único gran error, sino por una sucesión de pequeños fallos que atraviesan todas las barreras de seguridad.
Por eso cada incidente debe dejar una enseñanza.
Porque si después de una tragedia todo continúa exactamente igual, hemos perdido una oportunidad que quizá no vuelva a darnos tiempo a aprovechar.
A los 65 sigo creyendo en algo muy sencillo:
equivocarse es humano.
Aprender del error es una obligación.
Repetirlo sin haber aprendido es el verdadero fracaso.
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